L’importance d’une approche sexuée et genrée dans le domaine de la santé

La prise en compte du sexe et du genre est particulièrement pertinente dans le domaine de la santé, de la médecine et des soins. En effet le « sexe » (caractéristiques anatomiques, biologiques, hormonales découlant de la procréation sexuée) et le « genre » (déterminants socioculturels, normes et rôles sociaux, représentations que les sociétés attribuent aux hommes et aux femmes) interagissent en permanence et sont relayés et confortés par les institutions (politiques, économiques, éducatives, sanitaires etc.). [3]. Ces interactions ont longtemps été un point aveugle d’une science exclusivement pensée et exercée par des hommes. Une conséquence a pu être le « sexisme médical », qui tend à négliger les femmes - sauf pour les considérer sous l’angle des pathologies liées à leur cycle de vie « reproductive » ou leur « santé mentale » [4].

Or des différences physiologiques existent entre femmes et hommes en matière de réponse du système immunitaire, cardio-vasculaire, des cancers, arthrose, ostéoporose, asthme, vieillissement, etc. Ces facteurs biologiques se combinent aux caractéristiques du « genre » socialement et culturellement construit. Par exemple, les femmes sont plus touchées que les hommes par des maladies chroniques (comme le diabète ou l’obésité). Mais ces risques peuvent être accrus par des comportements plus sédentaires, liés à une moindre liberté de mouvements, un accès plus restreint ou moins sûr à l’espace public, une moindre valorisation du sport pour les filles, pouvant d’ailleurs déboucher sur des inégalités sexospécifiques dans la budgétisation de certaines infrastructures sportives, alimentant un cercle vicieux. De même, les femmes sont plus sujettes à la dépression (ainsi qu’à la maladie d’Alzheimer), mais les hommes sont plus à risque d’une réponse par le recours à l’alcool et par suicide. Le surmenage, le stress et la charge mentale dus au partage inéquitable du rôle domestique et parental favorisent les troubles psychologiques chez les femmes, tandis que certains codes de la masculinité exigeant un comportement viril, une résistance à la douleur, contribuent à des comportements à risques ou tout simplement au fait que les hommes consultent moins [5].

La classe sociale, la profession, le statut familial, l’âge, l’origine ethnique, l’orientation sexuelle, le statut migratoire, etc. sont autant de déterminants qui s’imbriquent avec le système de sexe / genre et qui influent à la fois sur la santé des personnes, leur exposition à des facteurs de risques, les réponses apportées au sein de la famille, ou les attitudes de soignant-es (eux-mêmes influencés par des représentations et stéréotypes) [6].

Par ailleurs, les femmes constituent les principales actrices de la santé, pourvoyeuses de soins : dans le monde, 70% du personnel de santé rémunéré sont des femmes (mais elles restent sous-représentées aux postes de direction et de responsabilité) [7]. Elles assurent aussi toute une gamme de soins « informels », de proximité, non rémunérés dans les familles (soins aux enfants, aux personnes dépendantes ou malades). L’importance du travail de ce travail de care gratuit (ou mal payé) des femmes est rarement reconnue dans la conception dominante du secteur de la santé : elle supposerait une vision plus large de la notion de soins, de participation du public et de reconnaissance des savoirs expérientiels, particulièrement ceux des femmes.

Or cette charge du travail de « prendre soin » augmente au moment des crises (sanitaires, écologiques, climatiques, conflits armés). D’un autre côté, les compétences associées au care pourraient être valorisés et constituer des éléments de réponse et de résilience pour faire face aux crises.

 La santé environnementale à l’ordre du jour

Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé environnementale comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de l’environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux [8]. De fait, les enjeux dits de « santé environnement » sont très larges : impacts des pollutions et substances toxiques, des nuisances (y compris dans le domaine du travail), alimentation, dégradation des eaux et perte de biodiversité, réchauffement climatique, etc.

Selon l’OMS, un quart des décès et des pathologies chroniques dans le monde sont liés à ces facteurs environnementaux. La situation s’aggrave, puisque 3,6 milliards de personnes vivent déjà dans des zones particulièrement sensibles au changement climatique ; 2 milliards n’ont pas accès à l’eau potable. La pollution de l’air tue au moins sept millions de personnes [9] - notamment des femmes quand il s’agit de l’air intérieur, en raison de modes de cuisson au bois et au charbon dans des pays des Suds. En Europe, la canicule de l’été 2022 aurait causé 62 000 décès (Commission européenne). La multiplication des zoonoses, comme la pandémie de covid-19, est liée à la déforestation, la destruction d’écosystèmes, le braconnage d’animaux sauvages. Pour y répondre, l’approche intégrée « Une seule santé » (One Health) reconnaît que « la santé des humains, des animaux domestiques et sauvages, des plantes et de l’environnement en général (y compris des écosystèmes) est étroitement liée et interdépendante » [10].

Les dérèglements climatiques ont un impact sur la santé, qu’il devient de plus en plus urgent de documenter, pour que les politiques publiques tiennent compte, aux niveaux global et local, des risques dus aux épisodes extrêmes (tempêtes, cyclones), aux sécheresses et inondations, au stress thermique des populations, à l’extension de maladies à transmission vectorielle, à la salinisation de nappes phréatiques en raison de la hausse du niveau des océans. Les coûts sanitaires de ces dérèglements sont désormais à l’ordre du jour des Conférences des parties à la Convention des Nations unies sur les changements climatiques (CCNUCC) et pour la première fois, à la COP28 de décembre 2023, une « Journée de la santé » était organisée, débouchant sur une Déclaration sur le climat et la santé. Celle-ci reconnaît « la nécessité pour les gouvernements de protéger les communautés et de préparer les systèmes de santé à affronte les impacts sanitaires liés au climat, tels que les chaleurs extrêmes, la pollution de l’air et les maladies infectieuses » [11].

 Croiser Genre, santé, environnement climat

On a vu ci-dessus les impacts du système de sexe/genre en matière de santé et les impacts sanitaires de la crise environnementale et climatique. Il s’agit maintenant de croiser ces enjeux. Femmes et hommes sont susceptibles d’être affectés ou de réagir de façon différenciée face aux facteurs environnementaux et climatiques, à la fois en raison de leur physiologie et surtout de leurs rôles sociaux genrés, d’autant que ceux-ci aggravent les inégalités socioéconomiques.

Sur le plan physiologique, les substances chimiques (pesticides, nanoparticules de plastique, bisphénols, phtalates, dioxines, additifs) massivement disséminées depuis des décennies dans l’eau, les aliments et toute une gamme de produits de consommation courante (par exemple les protections hygiéniques féminines), constituent autant de perturbateurs endocriniens, en raison de leur action « hormone-like », notamment in utero. Cela favorise les cas de puberté précoce chez les filles, l’endométriose, les cancers hormono-dépendants, le diabète, l’obésité. Ayant une masse graisseuse plus importante, l’organisme des femmes concentre ces substances toxiques. Moins touchés, les hommes connaissent des vulnérabilités spécifiques telles que malformations, chute de la fertilité, cancer de la prostate.

La division sexuée du travail et les stéréotypes de genre accroissent les risques pour les femmes et filles : exposition aux polluants ménagers pour les femmes de ménage et dans l’hôtellerie, contacts plus fréquents avec les produits alimentaires et les emballages, les détergents, usage régulier de maquillage et cosmétiques, etc. [12] La précarité économique aggrave les inégalités de santé environnementale, en contraignant à l’achat de produits de qualité médiocre.

Les hommes connaissent des risques spécifiques du fait de la division sexuée du travail : exposition aux polluants, aux chaleurs extrêmes ainsi qu’au rayonnements ultraviolets dans le secteur de la construction, du bâtiment, de l’agriculture et de la pêche, aux pesticides dans l’agriculture industrielle. [13].

L’Organisation internationale du travail (OIT) alerte dans un rapport d’avril 2024 [14] sur le fait que "le changement climatique crée des risques sanitaires graves pour 70% des travailleurs dans le monde". Selon l’OIT, "les conséquences sanitaires du changement climatique peuvent inclure le cancer, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, les dysfonctionnements rénaux et les problèmes de santé mentale". Ce document ne prend pas en compte les aspects de genre.

Dans le domaine du stress thermique, les femmes réagissent de façon spécifique à la hausse des températures. Elles transpirent moins et sont plus vulnérables aux canicules, notamment les femmes âgées et les femmes enceintes. Lors de la grande canicule de 2003, en France, la mortalité chez les plus de 55 ans a été de 15 % plus élevée pour les femmes (à âge égal) [15], ce qui a aussi été constaté dans d’autres pays européens [16]. Des études montrent que l’exposition à des chaleurs élevées au début de la grossesse ou juste avant l’accouchement accroit le risque d’hémorragies et de fausses couches, de prématurité, de prééclampsie (hypertension et atteinte rénale) [17] Les femmes les plus précaires, particulièrement dans les pays des Suds, subissent de plein fouet les conséquences des dérèglements climatiques, par exemple l’impact de la salinisation de l’eau sur leur santé reproductive [18].

De même, la pollution atmosphérique (notamment les oxydes d’azote) aurait un effet de diminution de la masse osseuse des femmes ménopausées plus rapidement que la normale et d’augmentation de la prévalence d’Alzheimer et Parkinson.

Partout dans le monde, la surcharge de travail domestique et de soins aux enfants et aux proches assumée par les femmes s’alourdit dans le contexte de l’augmentation des maladies chroniques (allergies, asthme qui touchent de plus en plus d’enfants au Nord, paludisme, diarrhées infantiles aux Suds), des épidémies, des canicules, des conflits, mais aussi d’aménagement des territoires mal conçu et de carences des services publics (inégalités foncières, constructions précaires sur le littoral, absence de gestion des déchets, eau et assainissement…).

Dans les pays des Suds, les femmes et filles paient un lourd tribut, en raison notamment de leur forte présence dans l’agriculture paysanne, de la raréfaction de l’eau potable, des conflits pour l’accès aux ressources naturelles, des trafics humains qui s’aggravent lors de catastrophes écologiques. Les catastrophes « naturelles » liées aux changements climatiques causent en moyenne 60 000 mort-es par an, le taux de mortalité des femmes étant cinq fois supérieur à celui des hommes. Le stress et la pression psychologique lors d’épisodes climatiques extrêmes combinés avec la responsabilité d’avoir à sauver et prendre en charge les enfants et les personnes âgées et dépendantes présentent des analogies avec des situations de guerre. L’augmentation des violences de genre, y compris domestiques, dans les semaines et les mois qui suivent les catastrophes climatiques et sanitaires est largement documentée (comme cela a été le cas aussi lors de la pandémie covid-19) [19].

Les catastrophes écologiques, climatiques et sanitaires entrainent une désorganisation et un moindre accès aux soins de santé sexuelle et reproductive. Pourtant, selon une analyse du Fonds des Nations unies pour la population, un tiers seulement des Etats intègrent cette priorité dans leurs plans nationaux de lutte contre le réchauffement climatique [20].

En raison de l’impréparation des politiques d’adaptation et alors que dans certaines régions du monde, le réchauffement s’accélère et les vagues de chaleur deviennent insoutenables. Des mesures ponctuelles de fermeture des écoles commencent à être décidées, par exemple en Asie (Bangladesh, Philippines), parce que les températures dépassent 40° et "l’indice de chaleur" (ressentie) 45°. Là encore, la charge de s’occuper des enfants va reposer largement sur les femmes.

Dans les pays « riches », les femmes, notamment les cheffes de famille monoparentales (qui sont des femmes à 80%), les migrantes, réfugiées et demandeuses d’asile, les femmes âgées seules, sont nombreuses à connaître la précarité énergétique [21], des logements insalubres, l’isolement en milieu rural.

Le changement climatique peut être cause à la fois de problèmes de santé mentale immédiats, comme l’anxiété et le stress post-traumatique (en cas de canicules, d’inondations, de destruction d’habitats) et des troubles à long terme dus à des facteurs tels que les déplacements et la dislocation de la cohésion sociale. Des études montrent également que les femmes et les jeunes sont plus touchés que les hommes par « l’écoanxiété », exprimant un stress plus important que les hommes, face à la crise climatique et écologique [22]. Cette « anxiété d’anticipation » (peur de difficultés, de catastrophes à venir) n’empêche pas l‘action : plutôt que de la considérer comme une pathologie, il y aurait lieu de l’analyser aussi comme une lucidité accrue [23] et un souci du collectif, des générations futures et de la nature.

 Tirer des conclusions opérationnelles du croisement « genre santé environnement »

D’une manière générale, plus fortement représentées parmi les couches sociales les plus précarisées et victimes de discriminations et de violences, les femmes sont particulièrement vulnérables aux perturbations environnementales, d’autant plus que des facteurs physiologiques s’ajoutent aux facteurs socioéconomiques et culturels.

Dans tous les pays, les politiques d’austérité débouchent sur des coupes budgétaires dans les services sociaux et de santé, en contradiction avec les nouveaux risques et les engagements à se préparer et s’adapter aux impacts sanitaires de la dégradation de l’environnement et du changement climatique. Ces politiques fragilisent notamment les services de santé sexuelle et reproductive.

Les plans nationaux d’atténuation et d’adaptation aux changements climatiques, les Plans santé environnement, articulés aux stratégies pour la biodiversité, l’agriculture et l’alimentation, l’urbanisme etc. gagneraient donc à prendre en compte d’emblée et de façon transversale, à la fois une approche genre et une approche de santé environnementale au sens large du terme.

Les politiques de transition écologique pourraient offrir des opportunités dans le domaine des emplois et activités produisant des « co-bénéfices » genre, santé et climat. Par exemple, financer la protection de biodiversité, les espaces verts et la lutte contre la pollution en milieu urbain réduira aussi les inégalités sanitaires de genre. Soutenir l’agroécologie et l’agriculture biologique générera des activités où partout dans le monde les femmes, les jeunes et leurs associations sont très présents, tout en améliorant la qualité de l’alimentation et de la santé humaine et des écosystèmes.

La Déclaration de la COP28 sur santé et climat insiste sur les priorités suivantes : mettre en place des systèmes de santé plus résistants au climat ; renforcer la collaboration intersectorielle pour réduire les émissions ; maximiser les avantages de l’action climatique pour la santé ; accroître le financement des solutions en matière de climat et de santé. A cette COP28, l’Unicef et le Fnuap ont lancé un appel à l’action pour une protection d’urgence de la santé des femmes enceintes (dont les besoins physiologiques sont augmentés), mères et nouveaux-nés et l’inclusion spécifique de leurs besoins dans les politiques liées au climat.

Il faudrait dès à présent réfléchir à l’intégration d’une approche genre dans ces propositions. Quelques pistes : la recherche de la parité décisionnelle et de la prise en compte systématique d’une analyse genre dans les instances de santé environnement climat ; la budgétisation sensible au genre dans le domaine santé environnement et transition écologique ; la continuité des services de santé sexuelle et reproductive en cas de catastrophes sanitaires et environnementales ; la sensibilisation des étudiant-es et du personnel soignant dans le domaine genre et santé environnementale ; la recherche en genre santé environnement climat et la collecte de données sexuées, notamment dans les domaines de l’impact de la division sexuée du travail (expositions différenciées aux polluants), sur les violences de genre, la santé mentale, l’écoanxiété, l’approche « one Health » (cf. ci-dessus).

Il est urgent de promouvoir un réel débat public sur le modèle de développement productiviste consumériste générateur à la fois d’inégalités socioéconomiques, de dégradation écologique, de disséminations des polluants et qui augure de catastrophes sanitaires de plus en plus fréquentes. Les dégradations environnementales constituent des violations des droits fondamentaux, comme le droit de vivre dans un environnement sain ou encore le droit à la santé, à l’alimentation, à l’eau. Les négociations au niveau international sur un « traité mondial pour mettre fin à la pollution plastique » [24] ou pour la mise en œuvre de la Résolution des Nations unies de juillet 2022 reconnaissant le « droit à un environnement propre, sain et durable » [25] doivent faire l’objet de débats publics au niveau national et prendre en compte le genre et l’objectif d’égalité femmes-hommes [26].

Les associations de femmes et féministes ont été pionnières des enjeux de santé environnementale : dès avant le Sommet de la Terre en 1992 à Rio, elles étaient porteuses d’un plaidoyer « Pour une planète en paix et en bonne santé » [27]. Il est nécessaire de soutenir et financer les associations féministes pour qu’elles se saisissent dans tous les pays des enjeux climat environnement et santé et les articulent aux luttes contre les violences et pour l’égalité décisionnelle.

La prise en compte du genre et des droits des femmes, ainsi que des savoirs et des initiatives développées par des femmes et associations de femmes dans le monde entier est déterminante pour enrichir et diversifier la discussion et les choix politiques démocratiques.

 Les Aînées pour le climat : victoire en Cour européenne des droits de l’Homme

C’est la première fois que la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) se prononce sur la responsabilité des Etats en matière d’action contre le changement climatique. Une décision perçue comme historique car elle pourrait donc faire jurisprudence dans les 46 Etats membres du Conseil de l’Europe : la Grande Chambre de la Cour européenne des droits de l’Homme a rendu le 9 avril 2024 son verdict dans l’affaire présentée par l’association Suisse "Les Aînées pour le climat" ainsi qu’à titre individuel par quatre de ses membres [28]. La cour a statué que la Suisse viole les droits humains des femmes âgées en ne prenant pas les mesures nécessaires pour lutter contre le réchauffement climatique. Il s’agit d’une violation de l’article 8 (droit à la vie privée et familiale). Le droit à la vie (article 2) n’a pas été retenu bien que les requérantes argumentaient aussi sur leurs droits à la santé et à la vie (bafoués à cause de l’inaction climatique des Etats). Notons que l’atteinte au droits à la vie requiert d’établir l’existence d’un risque de mort imminente. La cour a par ailleurs considéré que la requête de l’association, qui représente plus de 2500 femmes âgées de 64 ans et plus, peut revendiquer le statut de victime.

Selon l’association, "Les Aînées pour le climat Suisse s’engagent pour la protection de leurs droits fondamentaux à la santé et à la vie. Ces droits fondamentaux sont protégés par la Constitution suisse et la Convention européenne des droits de l’homme, que la Suisse a ratifiée en 1974. Les canicules que le changement climatique d’origine humaine rend de plus en plus fréquentes et de plus en plus intenses menacent en particulier la santé et la vie des femmes âgées. Des études et des rapports de l’Office fédéral de. l’environnement (OFEV) et des Académies suisses des sciences confirment que les Aînées souffrent particulièrement des canicules de plus en plus fréquentes et de plus en plus intensives".